עד שנת 2019 חברות הביטוח שיווקו פוליסות סיעוד פרטיות.
החל משנת 2019 אין אפשרות לרכוש פוליסת סיעוד פרטית אך פוליסות שנרכשו קודם לכן ממשיכות להיות בתוקף.
הפתרון לכך כיום הוא רכישת ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופות החולים.
מכיוון שכך, אתייחס בעיקר לפוליסות הקבוצתיות האחידות שהן היחידות המשווקות כיום.
מבוטח יכול לרכוש ביטוח סיעודי בקופת החולים בה הוא מבוטח באחת משתי התוכניות הבאות:
1. כיסוי ביטוחי ברובד הבסיסי – תגמולי הביטוח החודשיים משולמים למבוטח במשך 5 שנים (לאחר תקופת המתנה של 60 ימים).
ניתן לממש את תגמולי הביטוח בשני אופנים:
פיצוי למבוטח השוהה בביתו או שיפוי למבוטח השוהה במוסד סיעודי.
סכום הפיצוי למבוטח השוהה בביתו יהיה נמוך מסכום השיפוי למבוטח השוהה במוסד סיעודי.
חשוב מאוד לדעת שסכום תגמולי הביטוח נקבע לפי גיל ההצטרפות לביטוח ולכן מומלץ מאוד להצטרף לביטוח עד גיל 49 ואפילו הרבה לפני. הפרמיה החודשית בפוליסת הסיעוד הקבוצתית נמוכה משמעותית מהפרמיה החודשית בפוליסת הסיעוד הפרטית ומתעדכנת בהתאם לגילו של המבוטח.
2. כיסוי ביטוחי ברובד המורחב – מבוטח שרכש את הרובד הבסיסי, יוכל לרכוש בנוסף את הרובד המורחב. הרובד המורחב מזכה את המבוטח ב-10 שנים נוספות שבהן ישולמו לו תגמולי ביטוח. בסך הכל 15 שנה של תגמולי ביטוח.
ניתן לרכוש תוספת סכום ביטוח (תגמול נוסף) הן לרובד הבסיסי והן לרובד המורחב.
עוד נקודה אחת חשובה ….
מה מזכה את המבוטח בתשלום תגמולי הביטוח בפוליסות הפרטיות?
מבוטח זכאי לתשלום תגמולי הביטוח אם קורה לפחות אחד משני האירועים הבאים:
1. מצב בריאות ותפקוד ירודים בשל "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.
2. מצב בריאות ותפקוד ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, כך שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 50% של כל פעולה מתוך 3 פעולות הכלולות ב-6 פעולות בסיסיות:
- לקום ולשכב
- להתלבש ולהתפשט
- להתרחץ
- לאכול ולשתות
- לשלוט על הסוגרים (עשיית צרכים)
- להתנייד
- ישנן פוליסות המאפשרות למבוטח להיות מוגדר כסיעודי גם כאשר אינו מסוגל לבצע רק 2 פעולות מתוך 6 הפעולות ובתנאי שאחת מהן היא אי-שליטה על הסוגרים.
בפוליסה הקבוצתית, שלא כמו בפוליסה הפרטית, אין כיסוי למקרי סיעוד כתוצאה מתאונות דרכים או תאונות עבודה.
